INFORMATIONS PERSONNELLES Nom Prénom(s) Email Numéro Date de naissance BENEFICIAIRE DESIGNE Les Enfants nés ou à naître Le Conjoint (non divorcé ni séparé de corps) Les héritiers légaux GARANTIE SOUSCRITE GARANTIE SOUSCRITE 500 000 1 000 000 3 000 000 5 000 000 Capital (en FCFA) 500 000 1 000 000 3 000 000 5 000 000 GARANTIE SOUSCRITE 2500 5000 15000 25000 Prime annuelle (en FCFA) 2500 5000 15000 25000 J'autorise NSIA vie à me tenir informer des solutions d'assurance. Oui Non
